临床必备宝典高血钾的处理思路与治疗_胡椒鉴别

临床必备宝典高血钾的处理思路与治疗

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HAOYISHENG导语

和低钾血症相比，高钾血症在临床上显得更危重一些，因为，它可以随时引起致命性心律失常，严重时导致心室颤动，分分钟要人命。

临床上，看到超过5.5mmol/L的血钾，很多医生心里都会咯噔一下。问题来了，如何处理一个高钾血症的患者呢？

是马上把你知道的那些降血钾的药物都上去？还是马上找肾内科，甚至ICU会诊，准备crrt降低血钾？

还是那句话，高钾血症，一定是有原因的，所有降低血钾的治疗，还是对症治疗。治疗原则是找到原发病。

病皆有因常见的高钾血症原因

1.钾过多

包括：（1）肾脏排钾减少；（2）摄入钾过多；

2.转移性高钾血症

包括：（1）组织破坏；（2）细胞膜功能障碍；

3.浓缩性高钾血症；

4.假性高钾血症，血管内溶血。

从中我们可以看出，除了各种原因（包括挤压伤，组织破坏）引起的肾功能不全，排钾困难。很多时候，细胞外的钾绝对值并不一定真正的高，或者说，你可以通过用药，很快改善原发病，从而来改善高血钾。

面对高血钾威胁你应该这么做

高钾血症对机体最重要的威胁，是心脏抑制，所以，一旦化验单回报，你需要马上做事情包括：

1.马上做心电图，同时连上心电监护

如果已经有了来诊或者既往的心电图，一定要前后对比，是否出现了变化。如果出现了下面的致命性心律失常，包括基底窄而高尖的T波，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波减低，S波变深，ST段与T波融合。

如果出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖，甚至出现心室颤动，必须马上处理，具体用药见后。

2.做一个血气分析

很多时候，高钾血症，本身可以导致酸碱平衡紊乱，前面也提到，酸碱平衡紊乱，也会导致高钾血症，自然，纠正相应的紊乱，也就能纠正高钾血症。

3.确定肾功能，尤其是肌酐清除率

一般电解质化验同时，都会化验肾功能，如果没有，马上抽血查肾功能，尤其是既往有肾病史的病人。通过肾脏排钾，是最有效的降血钾手段，没有可靠的肾功能，血钾很难降下来。

一般尿量每天超过毫升，高钾血症很难发生,即使发生了，也很容易纠正。如果患者肾功能很差或者已经是尿毒症期，同时出现了少尿，甚至无尿，那么该患者的肾脏对于降低血钾已经无能为力，只能靠人工肾脏，包括透析，crrt等。

4.明确患者的尿量

仔细询问尿量，亲自观察患者尿液的颜色，性状，并留取标本化验，有可能的话，留置导尿，根据患者尿量，决定治疗手段。

5.降低血钾

治疗手段包括以下，按照病情参考使用，具体的药物剂量，可以参考内科学等书籍，这里只介绍原则。

面对高血钾这么办高钾血症治疗原则

1.心电图没问题，肾功能正常，或者稍异常，计算肌酐清除率，超过50～60mL/min/1.73m2的患者，能够通过病史和其他化验，明确病因，考虑使用利尿剂同时，尽快纠正原发病。如果病因非常明确，病情平稳，可以仅仅进行纠正病因治疗，并严密观察。

2.心电图没问题，既往有肾病史，肾功能有问题，计算肌酐清除率，低于50～60mL/min/1.73m2，但仍高于30的患者，能够找到前述的可能病因，使用利尿药物。

同时，可以酌情使用碳酸氢钠（结合血气分析结果），使用糖＋胰岛素降低血钾（个人意见，最好是糖和胰岛素分开输入，每小时测量一次血糖，高了胰岛素加量，低了糖加量，这样可以最大限度避免低血糖和高血糖发生），同时尽快寻找和处理诱发因素，动态监测肾功能和血钾变化。

3.在2的基础上，出现了心电图改变，除了上述治疗以外，加用对抗钾的心脏抑制的药物，包括葡萄糖酸钙，相应的抗心律失常药物等，重要的事情说三遍，动态监测乘以3，监测包括心电图，血气，肾功能和电解质等等。

建议每2～3小时复查一次，有异常情况随时复查，尤其是血气分析，出结果快，里面也有血钾，随时可以观察。

4.在3的基础上，肌酐清除率，低于25～30mL/min/1.73m2，什么也不用说了，赶快把能用的降低血钾，对抗心脏抑制的药物全用上，找肾内科或者ICU会诊，血液净化治疗准备。这时候，严重致命性心律失常，包括心室颤动，心脏停博随时可能发生，准备好除颤器。

这种室颤，会反复发生，除之不尽，曾有医生站在患者床头，手持电极板，随时待命，一个小时除颤二十多次，直到深静脉置管，进行血液净化治疗，血钾下降才彻底解决。

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高钾血症的临床表现主要为心血管系统和神经肌肉系统。症状的严重性取决于血钾升高的程度和速度，有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在。其临床表现今天我们就不说，我们这次一起来分享一下高钾血症该怎么处理？

高钾血症起病急骤者应采取紧急措施，还应根据病情的轻重采取不同的治疗方法。

1急性严重的高钾血症

（1）高血钾可使心肌细胞静息电位降低而阈电位不变，使二者差距减小，从而使心肌细胞兴奋性增加。钙离子可能使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，使心肌兴奋性趋于稳定。

紧急措施为立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于5～10分钟注完，如果需要，可在1～2分钟后再静注1次，可迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙20～40ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。

（2）降低血清钾的治疗方法：将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素。如遇心衰或肾脏患者，输注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至25%～50%。在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液，继以5%碳酸氢钠～ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒患者更为适宜。既可使细胞外钾移入细胞内，又可纠正代谢性酸中毒。对用透析维持生命的终末期肾衰患者效果则不理想。对终末期肾衰患者可用血液透析移除体内钾。

2轻-中度高钾血症的治疗

（1）低钾饮食每天摄入钾限于50～60mmol。

（2）停止诱发药物停止所有可能导致血钾升高的药物。

（3）阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。如乙烯磺酸钠树脂或多乙烯苯钠可口服，也可保留灌肠，但口服比灌肠效果好。灌肠时可将40克树脂置于毫升20%山梨醇液中作保留灌肠，保留1小时后解出大便。

（4）去除诱因去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的疾病。

3透析

是最快和最有效的方法。可采用血液透析或腹膜透析，但后者疗效相对较差，且效果较慢。应用低钾或无钾透析液进行血液透析，可以使血钾几乎在透析开始后即下降，1～2小时后血钾几乎均可恢复到正常。腹透应用普通标准透析液在每小时交换2L的情况下，大约可交换出5mmol钾，连续透析36～48小时可以去除～mmo的l钾。